От чего страхует медицинский полис?
Страховой полис обязательного медицинского страхования — это документ, подтверждающий наше право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования. Вот только порой бывает непонятно, на что именно мы можем претендовать, обращаясь с ним в поликлинику или больницу…
Когда нам на работе выдают полис обязательного медицинского страхования, мы не всегда понимаем, от чего нас застраховали. Платить-то при посещении врачей все равно приходится.
Однако все принципы страховой медицины говорят об обратном: имеете страховой полис — имеете право на бесплатное лечение. Это подтверждает и начальник управления организации ОМС ТФОМС Тюменской области Валерия Викторовна Грибоедова, которая отвечает на актуальные вопросы читателей.
— Почему сегодня в разных больницах оказывается разный набор бесплатных медицинских услуг?
— Оказание бесплатной медицинской помощи в рамках конкретно взятого лечебного учреждения зависит от его профиля, уровня технической оснащенности и видов медицинской помощи, предусмотренных государственным заказом.
— Если иногородний пациент, имеющий полис ОМС, обратится за медицинской помощью в нашем городе, вправе ли ему отказать?
— Отказ в оказании медицинской помощи пациенту, имеющему полис другого субъекта Российской Федерации, неправомочен. Полис ОМС действует на всей территории России при оказании медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ. Тем не менее, на практике случаи отказов в оказании медицинской помощи не редки. Для защиты ваших прав при получении медицинской помощи вне территории страхования необходимо обращаться в территориальные фонды ОМС того региона, куда вы прибыли. На территории Тюменской области вы можете обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, сектор координации экспертной деятельности и защиты прав застрахованных, телефон 23-14-20.
— Как в государственных учреждениях должна определяться граница бесплатных и платных медицинских услуг?— Правила отнесения той или иной услуги к платной регламентированы нормативным документом. В учреждении должны быть вывешены на доступном месте сведения о бесплатных услугах — «Программа государственных гарантий», а также о разрешенных видах платных услуг. В Тюменской области перечень услуг, оказываемых на платной основе бюджетными учреждениями в сфере здравоохранения, утвержден Постановлением Правительства Тюменской области № 171-п от 22.06.2009. В этом документе детально прописаны виды медицинских услуг, предоставляемых за плату, и получить его полнотекстовую версию можно в электронной правовой системе Консультант или на сайте территориального фонда ОМС — www.tfoms.ru.
— Человеку в поликлинике предложили оплатить какие-либо анализы. Как он должен поступить?— По каждому заболеванию существует объем обследований, определенный стандартом оказания медицинской помощи. Весь перечень обследований, входящих в данный стандарт, оплачивается за счет средств ОМС (по полису). Перед тем как оплачивать назначенное вам обследование, вы должны уточнить у лечащего врача, входит ли оно в вышеуказанный стандарт. Если вам предложено обследование сверх предусмотренных стандартов, или вы хотите пройти это обследование вне установленной очередности, то оплата производится за счет средств пациента.
— Когда человек лежит в больнице, за что он должен платить, а за что — нет?
— Если пациент отказался от назначенного ему в больнице лечения с применением бесплатных методов лечения или лекарственных препаратов и этот отказ зафиксирован в медицинской карте больного, то он должен оплатить альтернативный, не входящий в утвержденный Правительством РФ «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», который обязаны предоставить пациенту для ознакомления по первому его требованию.
— Что делать пациенту, если он все же сомневается — законно ли взяли с него деньги за лечение?
— В данном случае следует обращаться за консультацией в свою страховую компанию или в территориальный фонд ОМС, где ему разъяснят, нарушены ли были в конкретной ситуации его права. Пациенту надо направить письменное заявление, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг ОМС денег, а также копии финансовых документов, подтверждающих факт затрат (например, кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг). Страховая компания в установленный срок разберется в обоснованности ваших затрат. В случае их необоснованности, возврат денег производит лечебно-профилактическое учреждение, в котором вы получали медицинскую помощь. Если лечебно-профилактическое учреждение отказывается возвращать деньги, то вы имеете право обратиться в судебные инстанции. Страховая компания в этом случае должна оказать вам юридическую помощь.
— Я приехала из другой области в Тюмень. Имею постоянную регистрацию. Как и где можно получить полис ОМС? Какие документы необходимы?
— Страховой медицинский полис ОМС неработающей категории граждан выдается по месту постоянной регистрации. Для получения полиса ОМС вы можете обратиться в страховую медицинскую компанию «Югория-Мед» по адресу: г. Тюмень, ул. Одесская, 46-а. Полис выдается при предъявлении паспорта с постоянной регистрацией и копии трудовой книжки.
Для работающей категории граждан полис обязательного медицинского страхования выдается по месту работы.
— По какому телефону звонить, чтобы узнать, на что распространяется полис? А то везде платно. Вопрос — для чего он нужен?— Полис ОМС является документом, удостоверяющим, что оплату оказанной вам медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис. Для вас на полисе указан телефон отдела по защите прав застрахованных. Позвонив по которому, вас обязаны проконсультировать по всем вопросам, касающимся получения бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОМС.
Виды медицинской помощи и перечень заболеваний, при которых медицинская помощь предоставляется по полису ОМС, утверждаются в территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области. По полису ОМС можно получить все те услуги, которые входят в территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, которая подписана губернатором. По интересующим вопросам относительно перечня оказания медицинских услуг в рамках ОМС вам необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, название и телефон которой указаны на полисе ОМС.
Еще более простой способ решения вопроса — выяснить все интересующее вас непосредственно в лечебном учреждении, куда вы обратились. В лечебном учреждении вам обязаны сказать и показать перечень бесплатных услуг в рамках ОМС.
— Я приехала вместе с дочерью в Тюмень пять лет назад, постоянной регистрации в Тюмени у нас нет (прописка — Хабаровский край РФ), дочь учится в школе. У меня есть временная регистрация в Тюмени. Т.к. я на постоянной работе в госучреждении, у меня есть полис ОМС, а вот дочери не дали, объясняя, что нет постоянной регистрации в Тюмени. Как и где на нее можно получить полис ОМС? Какие документы и куда необходимо предоставить?
— Страховой медицинский полис неработающей категории граждан выдается только по месту постоянной регистрации, т.е. в вашем случае у вашей дочери должен быть страховой медицинский полис ОМС, выданный в Хабаровском крае РФ, который действует на всей территории Российской Федерации. С полисом, выданным по месту постоянной регистрации, ваша дочь может получать медицинскую помощь в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Что касается вас, то в соответствии со статьей 2 закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с первого дня заключения c вами трудового договора (независимо от назначения испытательного срока), работодатель обязан заключить в вашу пользу договор обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация, с которой работодатель заключит договор обязательного медицинского страхования, обязана выдать вам полис ОМС.
— Имея на руках полис, я могу обратиться в любую поликлинику города? Или только по прописке?
— В соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области 28.12.2009 № 377-п, пациент имеет право на выбор медицинской организации вне зависимости от места регистрации, а также пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом согласия врача, на основании личного заявления пациента на имя руководителя медицинской организации.
Бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой программы вы можете получить в медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.
— Почему не выдают полисы сотрудникам МВД. Весь 2009 год полиса не было. Что будет в 2010 году?— Согласно статье 245 (пункт 2) части второй Налогового кодекса РФ Министерство внутренних дел РФ освобождено от уплаты единого социального налога (взноса) в части сумм, денежного довольствия, продовольственного и вещевого обеспечения и иных выплат, получаемых лицами рядового и начальствующего состава. Таким образом, осуществление обязательного медицинского страхования сотрудникам органов внутренних дел, оказание им медицинской помощи по программам ОМС и ее оплата за счет средств ОМС действующим законодательством не предусмотрены. И следовательно, выдача полисов обязательного медицинского страхования не производится.
— Здравствуйте, у моего ребенка (2,5 года) врожденный порок сердца. Ежегодно нам приходится проходить платное обследование в ОКБ Патрушево — УЗИ и ЭКГ, т.к. бесплатный прием — только по направлению детской поликлиники, которое она нам не предоставляет. Являются ли эти обследования платными, или их мы обязаны получать бесплатно по полису ОМС?
— Ультразвуковое исследование и электрокардиография должны предоставляться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования по месту жительства, и данные диагностические обследования вам должны выполнить в вашей поликлинике и с результатами обследования направить в областную больницу.
В случае отсутствия возможности выполнить данные процедуры в поликлинике по месту жительства, а также, если ваш ребенок нуждается в консультации специалистов ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», поликлиника должна оформить вам направление для обследования в областной больнице.
Для организации защиты ваших прав прошу сообщить фамилию, имя, отчество, год рождения вашего ребенка, адрес места жительства, медицинскую организацию, в которой вам не оформили направление, контактный телефон. Вышеуказанную информацию вы можете предоставить лично по адресу: г. Тюмень, ул. Советская, 65, корп. 2, или по факсу 8 (3452) 23-14-20. Также можно направить по адресу электронной почты: tfoms@tfoms.ru с указанием «в Управление организации ОМС».
— Ребенок учится на дневном факультете одного из вузов г. Санкт-Петербурга. Где и как ему получить полис ОМС?— Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования неработающей категории граждан, в том числе студентам, выдается по месту постоянной регистрации. Таким образом, ваш ребенок может получить полис ОМС на той территории, где он постоянно зарегистрирован.
Для получения полиса ОМС по месту постоянной регистрации ваш ребенок может обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга по адресу: г. Санкт-Петербург, Московский проспект, 120, телефон 8 (812) 703-73-10 с заявлением на имя исполнительного директора о содействии в получении полиса ОМС.
— Обязательно ли при поступлении ребенка в детский сад иметь медицинский полис Тюменской области? У нас полис другой области?
— Требования полиса обязательного медицинского страхования при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение неправомочно.
Полис обязательного медицинского страхования необходим для оказания медицинской помощи. При отсутствии полиса обязательного медицинского страхования его необходимо оформить по месту постоянной регистрации, а при наличии полиса ОМС другого субъекта РФ медицинская помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
По вопросам приема детей в детские дошкольные учреждения вы можете обратиться в департамент образования Тюменской области.
— Подскажите, возможна ли операция-иссечение варикозно расширенной вены по полису ОМС? Если да, то куда нужно обратиться?
— Да, вы можете получить медицинскую помощь по полису ОМС. Вам нужно обратиться к врачу-хирургу по месту жительства, который определит показания к оперативному вмешательству и направит вас в медицинскую организацию, где выполняются операции при варикозной болезни нижних конечностей.
— Если есть система ОМС, почему пациенты платят деньги в больницах?
— Назначенные пациенту обследования и процедуры, которые включены в программу госгарантий и соответствуют стандарту оказания медицинской помощи, оплачиваются через систему ОМС и предоставляются пациенту бесплатно.
— Что делать, если за медицинские услуги предлагают заплатить деньги?
— Если в медицинской организации вам предлагают заплатить деньги за обследование или лечение, назначенное лечащим врачом, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, номер телефона которой указан на вашем полисе, и удостовериться, что данная медицинская услуга действительно может быть предоставлена только на платной основе.
— Полис ОМС просрочен на 3 месяца. Окажут ли мне экстренную медицинскую помощь?
— В случае окончания действия полиса ОМС нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (для неработающих граждан), или к работодателю (для работающих граждан). При необходимости скорая и экстренная медицинская помощь должна быть предоставлена бесплатно независимо от наличия у вас действующего полиса ОМС.
— Почему на приеме врач требует полис ОМС и страховое пенсионное свидетельство?
— Полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, предъявляются при обращении за медицинской помощью в соответствии с типовыми правилами обязательного медицинского страхования Тюменской области. Требование о предоставлении страхового пенсионного свидетельства при оказании медицинской помощи не правомочно. Страховое пенсионное свидетельство нужно предъявлять в случаях, если вы являетесь получателями государственной социальной помощи или мер социальной поддержки граждан в Тюменской области.
— В какой срок я должна поменять полис при смене фамилии, куда обратиться?
— В случае смены фамилии, застрахованные неработающие граждане должны обратиться в страховую медицинскую организацию, предъявить документ, удостоверяющий личность, и документ, свидетельствующий о смене фамилии, возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис в страховую компанию с последующим получением другого полиса.
Застрахованные работающие граждане должны обратиться к работодателю, и организация обязана выдать новый страховой медицинский полис.
Учитывая, что при обращении за медицинской помощью застрахованные должны представлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность, то получить новый полис следует как можно быстрее.
— Я потерял свой полис ОМС и не знаю, какая организация меня страховала. Как получить новый полис?
— В случае утери полиса ОМС вы имеете право получить дубликат полиса ОМС. Если вы относитесь к категории работающих граждан, вам необходимо обратиться к своему работодателю, если вы относитесь к категории неработающих граждан г. Тюмени, вам нужно обратиться в ОАО СМК «Югория-Мед» по адресу: г. Тюмень, ул. Советская, 65, корпус 2 (телефон 23-13-00).
— Я — человек со скромными доходами, подскажите, пожалуйста, где можно по полису «Югория-Мед» произвести лечение, протезирование зубов или хотя бы встать на очередь, проживаю в Центральном районе г. Тюмени?
— Получить медицинские услуги по стоматологии (лечению зубов) вы можете бесплатно по полису ОМС в порядке очередности в любой медицинской организации (независимо от района проживания), которая работает в системе ОМС. Предоставление медицинских услуг по зубопротезированию предусмотрено программой государственных гарантий льготной категории граждан — ветеранам труда, труженикам тыла, реабилитированным лицам и пенсионерам по старости.
— Мой сын прописан в г. Тюмени, а работает в г. Когалыме вахтовым методом. От организации ему выдали мед. полис. В Тюмени по месту прописки ему положен полис, или посетить врача он может по Когалымскому полису. И в какую поликлинику обращаться — по прописке или от Ханты-Мансийского округа?
— Ваш сын относится к категории работающих граждан и застрахован на территории Ханты-Мансийского автономного округа. Учитывая, что полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации, бесплатную медицинскую помощь ваш сын может получить по полису ОМС Ханты-Мансийского автономного округа. Для этого нужно обратиться в организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, независимо от места проживания.