Записки юного врача в Индии-4
Окончание. Начало в NN 28, 33, 37.
Когда я узнала, что моя программа предусматривает работу в приличной частной клинике, то поначалу расстроилась. Мне казалось, что там будет скучно — обеспеченные пациенты, дорогая навороченная техника, словом, никакого экстрима, никаких операций на полу в коридоре с помощью столового ножа, никаких тропических лихорадок и редких болячек.
Но я, к счастью, ошиблась.
Самая большая проблема в Индии с медицинской точки зрения — это антибиотики. В университете нам несколько раз читали лекции с гордым названием «Рациональная антибиотикотерапия», поскольку бездумное использование антимикробных препаратов — одна из основных опасностей, грозящих человечеству. Проблема в том, что на разработку новых препаратов уходят десятки лет и миллионы долларов, а вот устойчивость у бактерий вырабатывается довольно быстро — они же тоже хотят жить, поэтому приспосабливаются и приобретают защитные механизмы, чтобы отбиваться от попыток себя уничтожить. И такие, казалось бы, мелочи, как пропуск таблетки или слишком раннее прекращение приема антибиотиков, или их самоназначение пациентами при вирусных инфекциях (когда они бесполезны), ведут к нарастающей неэффективности лекарств и трагическим последствиям, которые я увидела своими глазами на примере Индии.
Проблема, и правда, очень серьезная. Здесь отпуск препаратов в аптеках практически никак не регулируется, и любой человек может зайти и без рецепта купить почти что угодно, будь то антибиотик, антидепрессант или сильное снотворное. А уровень образования в целом не слишком-то высок, попасть к врачу бесплатно сложно, платно — слишком дорого, поэтому каждый второй пациент, поступающий в «скорую», рассказывает что-то вроде «ну, у меня с утра болел живот, и я на всякий случай выпил таблетку ванкомицина». А ванкомицин, на минуточку, относится к резервным антибиотикам — то есть к тем, которые назначают в крайних случаях, когда большинство других уже не помогает. Что происходит после приема одной таблетки? Боль в животе вряд ли пройдет. Одной дозы явно не хватит, чтобы убить инфекцию. Грубо говоря, микроорганизмы эту таблетку находят, оценивают ее как источник опасности и начинают продумывать стратегию, как бы им не пострадать. Начинают производить вещества, блокирующие действие таблетки, отращивают защитную капсулу и все такое. Таким образом постепенно формируется новая популяция бактерий-мутантов, очень злых на человечество. В Индии таких популяций развелось очень много, поэтому каждая третья простуда заканчивается пневмонией, каждый четвертый аппендицит — заражением крови (сепсисом), а сепсис, в свою очередь, довольно часто приводит к смерти.
Именно из-за заражения крови я потеряла свою первую пациентку. Она поступила с воспалительным процессом в яичниках, уже перепробовав несколько антибиотиков, которые ей не помогли. На тот момент у нее уже развился перитонит (воспаление брюшины), температура была под сорок, бактериальные токсины начали всасываться в кровь и в итоге остановили сердце.
Почти час безуспешной реанимации. Пятеро врачей, включая меня, по очереди пытались вновь запустить сердце, медсестры безостановочно переливали кровь, солевые растворы, антибиотики, но все без толку. Из палаты я вышла совершенно измочаленная. Страшно, когда человек умирает буквально у тебя на руках, а ты, имея медицинское образование и вообще находясь на верхней ступени эволюции, оказываешься бессилен против каких-то крошечных стафилококков.
А теперь о хорошем. В разных точках земного шара — разный набор наиболее характерных болезней. В Тюменской области это описторхоз и гипотиреоз, а в Индии — всевозможные кишечные инфекции, малярия и лихорадка Денге. Причины достаточно очевидны: у нас это традиция употреблять в пищу недостаточно обработанную рыбу семейства карповых и низкое содержание йода в продуктах, в Индии — жаркий климат и антисанитария. Вполне логично, что врачи, учившиеся и работающие в какой-то определенной стране, привыкли лечить именно типичные для данной местности болезни. То, что выбивается из общего ряда, выбивает и их из колеи.
В отделении скорой помощи Мулчанда так произошло, когда к нам поступил мальчик со свинкой.
На постели лежит юный пациент лет двенадцати характерного вида: воспаленные околоушные слюнные железы сделали его лицо опухшим, как бы лунообразным. Я к нему и притронуться не успела, как в голове сразу щелкнуло: паротит. Ведь некоторые вещи, которым нас учили в университете, намертво застряли в подкорке; к их числу относится старинный плакат с кафедры детских инфекций, где был изображен мальчик со свинкой, как две капли воды похожий на нашего пациента. А тем временем дежурные врачи объявили о срочном консилиуме в ординаторской в связи с «особо тяжелым и непонятным случаем». Собрались в кучу и начали спорить: отправить ребенка на компьютерную томографию или не мелочиться и сразу взять образец ткани из опухоли. Вообще в местных частных клиниках так было принято: новомодной техники у них сколько угодно, очередей нет, еще и исследования оплачивают сами пациенты — поэтому томографию и биопсию делают всем подряд (потому что могут). А я, воспитанная на постулатах «без необходимости ничего не назначаем», «руки и глаза — ваши главные инструменты» и «не надо тыкать гигантскими иглами в пациентов просто на всякий случай», решилась высказать свою точку зрения.
Тут и выяснилось, что мои коллеги подозревали все что угодно, кроме паротита. Кроме того, в их структуре медицинского образования паротит существовал только как бактериальный, гнойный (да, такой бывает, но довольно редко), а вирусный, который мы называем «свинкой», — что-то из области фантастики. Хотя, на мой взгляд, с учетом всей истории болезни и симптомов у мальчишки свинка более вероятна, чем рак, который и хотели искать на биопсии.
В общем, от огромной иглы бедолага был спасен.
А дальше пришел шеф. Советское образование дало о себе знать — он согласился со свинкой и попросил шпатель, чтобы осмотреть горло. И снова ступор, коллапс: уж не знаю почему, но в отделении, доверху забитом крутыми электрокардиографами, мониторами и прочими впечатляющими штуками… нет ни одного шпателя. Как посмотреть горло без шпателя? Кто хоть раз вызывал врача на дом, знает: ложка. Но ложки тоже нет! Как быть? Самым веселым и находчивым снова оказался шеф. Он распорядился принести хирургический набор и извлек оттуда чудовищного вида инструмент — я не очень разглядела, но кажется, это было либо зеркало для отведения печени, либо пластинчатый крючок. Ну что, пациент, откройте ротик!
Я бы на месте мальчика ничего открывать не стала, ибо эта металлическая штуковина, чем бы она ни была, выглядела весьма устрашающе. Но парнишка — мой герой! — зажмурился и стоически перенес манипуляцию.
Вывод из этой истории я сделала один: не стоит усложнять. И хорошо, конечно, когда есть аппараты для магнитно-резонансной томографии и УЗДГ, но неплохо было бы иметь под рукой еще и шпатель. Хотя бы один. Просто на всякий случай.
И вот еще что хотела сказать. Будете в Индии — обязательно съездите в Агру, посмотрите Тадж-Махал. Ничего величественнее я в жизни не видела.
ФОТО АВТОРА
***
фото: Шеф Хармит участвует в раздаче еды бедным по случаю праздника дивали, это традиция;Прощальное селфи;Тадж и километровая очередь, в которой туристам стоять не обязательно — всего лишь за тысячу рупий.